本田あきこ支援者名簿

紹介者名簿（表）
【重要】今回の『紹介者名簿』本田あきこ先生を支援いただける『各施設の管理者・薬剤師・従事されているスタッフさん』の御氏名を記入いただきます。

※（ご家族・親戚・ご友人の支援者名簿は後日各薬局に郵送されますので、その際に『ご家族・親戚・ご友人』の支援いただける方々の御氏名を記入いただき事務局あてにFAXしてください）